Метастазы в печени при раке сигмы

Метастазы в печени при раковой опухоли сигмовидной кишки не всегда означают только паллиативное лечение. Если все очаги в печени можно удалить или уничтожить локально, и при этом останется достаточный объем работающей печени, цель бывает радикальной. В рекомендациях RUSSCO прямо указано, что при достижении R0 (полного удаления) метастазов в печени 5-летняя выживаемость у части пациентов достигает 30-50%.

Когда делают лечение в два этапа

Двухэтапная операция обычно нужна, когда метастазов много и они в обеих долях печени, так что за один раз убрать все безопасно нельзя. Тогда на первом этапе удаляют или аблируют очаги в той части печени, которая должна остаться, и параллельно стимулируют ее рост (чаще через эмболизацию ветвей воротной вены, питающих ту долю, которую планируют удалить). Через несколько недель, когда остаток печени увеличился, выполняют второй этап - удаляют оставшуюся часть с метастазами.

Отдельный вариант двухэтапного подхода - ALPPS: рост остатка печени ускоряют сильнее, поэтому второй этап можно делать быстрее, но метод считают более рискованным и применяют в строго отобранных случаях, обычно в крупных центрах.

Абляция: когда она уместна

Абляция (например, радиочастотная или микроволновая) чаще всего нужна в трех ситуациях:

как добавка к резекции, чтобы “добрать” небольшие или неудобно расположенные очаги и все равно выйти на радикальный объем
как самостоятельный метод, если резекция слишком травматична или технически невозможна
как часть двухэтапной стратегии, когда на первом этапе нужно очистить будущий “остаток” печени от очагов

В рекомендациях RUSSCO абляция печени названа вариантом и как дополнение к резекции, и как самостоятельный метод, если операция невозможна.

Эмболизация: важно различать 2 разных смысла

Слово одно, цели разные.

Эмболизация воротной вены (PVE) - это подготовка к большой резекции печени. Она не “лечит” метастазы напрямую, а помогает вырастить остаток печени, чтобы снизить риск печеночной недостаточности после операции.
Эмболизация печеночной артерии и внутриартериальные методы - это локальное лечение метастазов, чаще у пациентов с изолированным или преобладающим поражением печени, когда возможности системной терапии исчерпаны или эффект недостаточный. Такой подход в RUSSCO указан как опция для отдельных пациентов.

Как решают очередность лечения: кишка, печень, химиотерапия

Очередность почти всегда обсуждают на консилиуме, потому что нужно балансировать 3 риска: осложнения от первичной опухоли, прогрессирование метастазов в печени и переносимость большой операции.

Частые логики такие:

Если первичная опухоль симптомная (кровит, дает угрозу непроходимости) - сначала решают проблему в кишке, а затем продолжают лечение метастазов. Это прямо прописано в рекомендациях RUSSCO.
Если опухоль в кишке ведет себя спокойно, а метастазы в печени “определяют прогноз”, нередко начинают с системной терапии и планируют “liver-first” или раннее вмешательство на печени. В обзорах подчеркивают, что единой лучшей последовательности нет, выбор индивидуальный, и одна из причин liver-first - не дать метастазам стать нерезектабельными, пока лечат кишку.
Если метастазов мало и вмешательство на печени небольшое, иногда делают одномоментно: операция на сигме + ограниченная резекция или абляция печени.